POLITYKA OCHRONY DZIECI

Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 3.2024
Dyrektora Miejskiego Przedszkola nr 27
w Częstochowie z dnia 28.06.2024r.

POLITYKA ORAZ PROCEDURY
OCHRONY DZIECI PRZED

KRZYWDZENIEM

MIEJSKIM

PRZEDSZKOLU NR 27
W CZĘSTOCHOWIE

Częstochowa, 28 czerwca 2024 r.

2
Preambuła

Zasadą obowiązującą pracowników Miejskiego Przedszkola nr 27 w Częstochowie
jest podejmowanie działań mających na celu ochronę godności dziecka i poszanowanie jego
praw.
Każdy pracownik zobowiązany jest dbać o prawidłowy rozwój dzieci, zaspokajać ich
potrzeby oraz przestrzegać procedury określone w niniejszym dokumencie.
Pracownik przedszkola, realizując te cele, działa w ramach obowiązującego prawa,
przepisów wewnętrznych oraz swoich kompetencji.
My dorośli, nie możemy dopuścić do sytuacji, aby dziecko doznawało jakiejkolwiek
formy przemocy.

Podstawy prawne Polityki ochrony dzieci
• Konwencja o prawach dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów
Zjednoczonych dnia 20 listopada 1989 r. (Dz. U. z 1991r. Nr 120, poz. 526 z późn. zm.)
• Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z
późn. zm.)
• Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz.
1359)
• Ustawa z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy - Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1606).
• Ustawa z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle
seksualnym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 31 z późn. zm.)
• Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (t.j. Dz. U. z 2021 r.
poz. 1249).
• Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1138 z późn. zm.).
• Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz.
1375 z późn. zm.).
• Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1360 z późn.
zm.) -art. 23 i 24
• Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz. U. z 2023 r.
poz. 1550 z późn. zm.).

Słowniczek pojęć/objaśnienie terminów używanych w dokumencie

Polityka ochrony dzieci

§ 1.

1. Personelem lub członkiem personelu jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę,
umowy cywilnoprawnej a także wolontariusz i stażysta.
2. Dzieckiem jest każda osoba do ukończenia 18. roku życia.
3. Opiekunem dziecka jest osoba uprawniona do reprezentacji dziecka, w szczególności jego
rodzic lub opiekun prawny. W myśl niniejszego dokumentu opiekunem jest również rodzic
zastępczy.
4. Zgoda rodzica dziecka oznacza zgodę co najmniej jednego z rodziców dziecka. Jednak
w przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka należy poinformować
rodziców o konieczności rozstrzygnięcia sprawy przez sąd rodzinny.
5. Przez krzywdzenie dziecka należy rozumieć popełnienie czynu zabronionego lub czynu
karalnego na szkodę dziecka przez jakąkolwiek osobę, w tym członka personelu placówki,
lub zagrożenie dobra dziecka, w tym jego zaniedbywanie.
6. Osoba odpowiedzialna za Politykę ochrony dzieci przed krzywdzeniem to wyznaczony
przez kierownictwo placówki członek personelu sprawujący nadzór nad realizacją Polityki
ochrony dzieci przed krzywdzeniem w placówce.
7. Dane osobowe dziecka to wszelkie informacje umożliwiające identyfikację dziecka.

Rozpoznawanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci

§ 2.

1. Personel placówki w ramach wykonywanych obowiązków zwraca uwagę
na czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci.
2. W przypadku zidentyfikowania czynników ryzyka członkowie personelu placówki
podejmują rozmowę z rodzicami, przekazując informacje na temat dostępnej oferty wsparcia
i motywując ich do szukania dla siebie pomocy.
3. Personel monitoruje sytuację i dobrostan dziecka.

Zasady rekrutacji personelu

(pracowników/wolontariuszy/stażystów/praktykantów)

§ 3.

Rekrutacja członków personelu placówki odbywa się zgodnie z zasadami bezpiecznej
rekrutacji personelu. Zasady stanowią załącznik nr 1 do niniejszej Polityki.

Zasady bezpiecznych relacji pomiędzy personelem (pracownikami,
wolontariuszami, stażystami, praktykantami) placówki a dziećmi

§ 4.

Personel zna i stosuje zasady bezpiecznych relacji personel–dziecko ustalone w placówce.
Zasady stanowią załącznik nr 2 do niniejszej Polityki.

Procedury interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka

§ 5.

W sytuacji podejrzenia przez członka personelu przedszkola, że dziecko jest
krzywdzone, ma on obowiązek sporządzenia notatki służbowej i przekazania uzyskanej
informacji do wychowawcy dziecka oraz dyrektora placówki.

§ 6.

1. Dyrektor wzywa opiekuna dziecka, którego o krzywdzenie podejrzewa oraz informuje
o podejrzeniu.
2.W przypadku podejrzenia, że dziecko krzywdzone jest przez rodzica lub opiekuna
prawnego, w celu wyjaśnienia sytuacji wzywany jest drugi opiekun wobec którego nie ma
podejrzeń co do krzywdzenia dziecka lub osoba wskazana przez dziecko.
3.Psycholog powinien sporządzić opis sytuacji przedszkolnej i rodzinnej dziecka na
podstawie rozmów z dzieckiem, nauczycielami, wychowawcą i rodzicami, oraz plan pomocy
dziecku.
4.Plan pomocy dziecku powinien zawierać wskazania dotyczące:
a) podjęcia przez przedszkole działań w celu zapewnienia dziecku bezpieczeństwa, w tym
zgłoszenie podejrzenia krzywdzenia do odpowiedniej placówki;
b) wsparcia dziecka;
c) skierowania dziecka do specjalistycznej placówki pomocy dziecku, jeżeli istnieje taka
potrzeba.

5
§ 7.

1. W przypadkach bardziej skomplikowanych (dotyczących wykorzystywania seksualnego
oraz znęcania się fizycznego i psychicznego o dużym nasileniu) kierownictwo przedszkola
powołuje zespół interwencyjny, w skład którego wchodzą: wychowawca, specjaliści
zatrudnieni w przedszkolu oraz dyrektor.
2. Zespół interwencyjny sporządza plan pomocy dziecku, na podstawie opisu sporządzonego
przez psychologa oraz innych, uzyskanych przez członków zespołu, informacji.
W przypadku gdy podejrzenie krzywdzenia zgłosili opiekunowie dziecka, powołanie
zespołu jest obligatoryjne. Zespół interwencyjny wzywa opiekunów dziecka na spotkanie
wyjaśniające, podczas którego może zaproponować opiekunom zdiagnozowanie zgłaszanego
podejrzenia w zewnętrznej, bezstronnej instytucji. Ze spotkania sporządza się protokół.
§ 8.
1. Plan pomocy dziecku jest przedstawiany przez dyrektora opiekunom z zaleceniem
współpracy przy jego realizacji.
2. Psycholog , pedagog specjalny lub dyrektor informuje opiekunów o obowiązku zgłoszenia
podejrzenia krzywdzenia dziecka do odpowiedniej instytucji (prokuratura/policja lub sąd
rodzinny, miejski ośrodek pomocy społecznej bądź przewodniczący zespołu
interdyscyplinarnego – procedura „Niebieskie Karty” – w zależności od zdiagnozowanego
typu krzywdzenia i skorelowanej z nim interwencji).
3. Po poinformowaniu opiekunów – zgodnie z punktem poprzedzającym – dyrektor
przedszkola składa zawiadomienie o podejrzeniu przestępstwa do prokuratury/policji lub
wniosek o wgląd w sytuację rodziny do sądu rejonowego, wydziału rodzinnego i nieletnich,
miejskiego ośrodka pomocy społecznej lub przesyła formularz „Niebieska Karta
–A” do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego.
4.W sytuacjach kryzysowych, ze względu na dobro dziecka, dyrektor oraz personel
przedszkola ma prawo podjąć interwencję i wszczęcie procedury „Niebieskiej Karty” bez
uprzedniego kontaktu z opiekunami prawnymi dziecka.
5. Dalszy tok postępowania leży w kompetencjach instytucji wskazanych w punkcie
poprzedzającym.
6. W przypadku gdy podejrzenie krzywdzenia zgłosili opiekunowie dziecka, a podejrzenie to
nie zostało potwierdzone, należy o tym fakcie poinformować opiekunów dziecka na piśmie.

§ 9.

W sytuacji podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone przez członka personelu zbiera się
zespół interwencyjny, który ustala plan pomocy dziecku oraz działania interwencyjne wobec
pracownika. Dyrektor wzywa opiekunów dziecka i przedstawia plan działania ustalony
podczas zebrania zespołu interwencyjnego. Dyrkeotr placówki informuje podejrzanego
pracownika o ustalonych działaniach i obliguje go do współpracy, a także spełnienia
postawionych wymagań.

6
§ 10.

W przypadku podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone przez inne dziecko zbiera się
zespół interwencyjny, który ustala plan pomocy krzywdzonemu dziecku oraz plan
interwencyjny wobec dziecka krzywdzącego oraz jego rodziców/ opiekunów prawnych.
Dyrektor wzywa opiekunów prawnych dziecka, które dopuszcza się zachowań krzywdzących
wobec innych i przedstawia plan działania ustalony podczas spotkania zespołu
interwencyjnego. Ze spotkania sporządzana jest notatka, z podpisami wszystkich członków
spotkania. Rodzice/ opiekunowi prawni są zobligowani do podjęcia działania i współpracy, w
przypadku konieczności konsultacji ze specjalistami, wyznaczany jest termin, w którym
rodzice/ opiekunowi prawni mają podjąć działania. W sytuacji braku podjętych działań przez
rodziców/ opiekunów prawnych i niedotrzymania terminów, zespół interwencyjny
interpretuje to jako zaniedbanie wobec dziecka i wszczyna procedurę „Niebieskiej Karty”.

§ 11.

1. Z przebiegu interwencji sporządza się kartę interwencji, której wzór stanowi załącznik nr
3 do niniejszej Polityki. Kartę załącza się do dokumentacji przedszkola.
2. Cały personel przedszkola i inne osoby, które w związku z wykonywaniem obowiązków
służbowych podjęły informację o krzywdzeniu dziecka lub informacje z tym związane, są
zobowiązane do zachowania tych informacji w tajemnicy, wyłączając informacje
przekazywane uprawnionym instytucjom w ramach działań interwencyjnych.

Zasady ochrony danych osobowych oraz wizerunku dzieci w placówce

§ 12.

1. Przedszkole zapewnia standardy ochrony danych osobowych dzieci zgodnie
z obowiązującymi przepisami prawa.
2. Przedszkole, uznając prawo dziecka do prywatności i ochrony dóbr osobistych, zapewnia
ochronę wizerunku dziecka.
3. Wytyczne dotyczące zasad publikacji wizerunku dziecka stanowią załącznik nr 4 do
niniejszej Polityki.

§ 13.

1. Personelowi przedszkola nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów utrwalania
wizerunku dziecka (filmowanie, fotografowanie, nagrywanie głosu dziecka) na terenie
placówki bez pisemnej zgody rodzica lub opiekuna prawnego dziecka.
2. W celu uzyskania zgody, o której mowa powyżej, członek personelu przedszkola może
skontaktować się z opiekunem dziecka i ustalić procedurę uzyskania zgody. Niedopuszczalne
jest podanie przedstawicielowi mediów danych kontaktowych do opiekuna dziecka – bez
wiedzy i zgody tego opiekuna.
3. Jeżeli wizerunek dziecka stanowi jedynie szczegół całości, takiej jak: zgromadzenie,

krajobraz, publiczna impreza, zgoda rodzica lub opiekuna prawnego na utrwalanie wizerunku
dziecka nie jest wymagana.

§ 14.

1. Upublicznienie przez członka personelu przedszkola wizerunku dziecka utrwalonego
w jakiejkolwiek formie (fotografia, nagranie audio-wideo) wymaga pisemnej zgody rodzica
lub opiekuna prawnego dziecka.
2. Pisemna zgoda, o której mowa w ust. 1., powinna zawierać informację, gdzie będzie
umieszczony zarejestrowany wizerunek i w jakim kontekście będzie wykorzystywany.

Monitoring działań
§ 15.

1. Dyrektor przedszkola wyznacza panią Monikę Włodarczyk jako osobę odpowiedzialną za
Politykę ochrony dzieci .
2. Osoba, o której mowa w punkcie poprzedzającym, jest odpowiedzialna za monitorowanie
realizacji Polityki, za reagowanie na sygnały naruszenia Polityki oraz za proponowanie zmian
w Polityce.
3. Osoba, o której mowa w pkt. 1, przeprowadza wśród personelu placówki, raz na 12
miesięcy, ankietę monitorującą poziom realizacji Polityki. Wzór ankiety stanowi załącznik
nr 5 do niniejszej Polityki.
4. W ankiecie członkowie personelu placówki mogą proponować zmiany Polityki oraz
wskazywać naruszenia Polityki w placówce.
5. Osoba, o której mowa w pkt. 1 niniejszego paragrafu, dokonuje opracowania wypełnionych
przez personel przedszkola ankiet. Sporządza na tej podstawie raport z monitoringu, który
następnie przekazuje dyrektorowi.
6. Dyrektor przedszkola wprowadza do Polityki niezbędne zmiany i ogłasza personelowi
nowe brzmienie Polityki.

Przepisy końcowe
§ 16.

1. Polityka wchodzi w życie z dniem jej ogłoszenia.
2. Ogłoszenie następuje w sposób dostępny dla personelu placówki, w szczególności poprzez
wywieszenie w miejscu ogłoszeń dla personelu lub poprzez przesłanie jej tekstu drogą
elektroniczną. Pracownicy przedszkola pisemnie potwierdzają zapoznanie się z polityką.
Oświadczenie pracownika stanowi załącznik nr 6 .
3. W celu zaznajomienia rodziców z niniejszym dokumentem, tekst polityki zamieszcza się na
stronie internetowej przedszkola https://mp27.eprzedszkola.pl oraz w formie papierowej n
tablicy ogłoszeń. Rodzice pisemnie potwierdzają zapoznanie się z polityką. Oświadczenie
rodziców stanowi załącznik nr 7.

załącznik nr 1

Zasady bezpiecznej rekrutacji pracowników

1.Poznanie danych kandydata/kandydatki, które pozwolą jak najlepiej poznać jego/jej
kwalifikacje, w tym stosunek do wartości podzielanych przez przedszkole, takich jak
ochrona praw dzieci i?szacunek do ich godności.
Dyrektor przedszkola musi zadbać, aby osoby przez niego zatrudnione (w tym osoby
pracujące na podstawie umowy zlecenia, stażyści, praktykanci oraz wolontariusze) posiadały
odpowiednie kwalifikacje do pracy z dziećmi oraz były dla nich odpowiednie. Aby sprawdzić
powyższe, w tym stosunek osoby zatrudnianej do dzieci i podzielania wartości związanych z
szacunkiem wobec nich oraz przestrzegania ich praw, placówka może żądać danych (w tym
dokumentów) dotyczących:
a. wykształcenia,
b. kwalifikacji zawodowych,
c. przebiegu dotychczasowego zatrudnienia kandydata/kandydatki.
W każdym przypadku placówka musi posiadać dane pozwalające zidentyfikować osobę przez
nią zatrudnioną, niezależnie od podstawy zatrudnienia. Placówka powinna zatem znać:
a. imię (imiona) i nazwisko,
b. datę urodzenia,
c. dane kontaktowe osoby zatrudnianej.
2. Kandydat/kandydatka może zostać poproszony/a o referencje z poprzednich miejsc
zatrudnienia.
Placówka może prosić kandydata/kandydatkę o przedstawienie referencji od poprzedniego
pracodawcy lub o podanie kontaktu do osoby, która takie referencje może wystawić.
Podstawą dostarczenia referencji lub kontaktu do byłych pracodawców jest zgoda
kandydata/kandydatki. Niepodanie takich danych w świetle obowiązujących przepisów nie
powinno rodzić dla tej osoby negatywnych konsekwencji w postaci np. odmowy zatrudnienia
wyłącznie w oparciu o tę podstawę. Placówka nie może samodzielnie prowadzić tzw.
screeningu osób ubiegających się o pracę, gdyż ograniczają ją w tym zakresie przepisy
ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz Kodeksu pracy.
3. Pobranie danych osobowych kandydata/kandydatki, w tym danych potrzebnych do
sprawdzenia jego/jej danych w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym.
Przed dopuszczeniem osoby zatrudnianej do wykonywania obowiązków związanych z opieką
nad małoletnimi placówka jest zobowiązana sprawdzić osobę zatrudnianą w Rejestrze
Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym – rejestr z dostępem ograniczonym oraz Rejestr
osób w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu
seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze. Rejestr
dostępny jest na stronie: rps.ms.gov.pl.
Aby sprawdzić osobę w Rejestrze przedszkole potrzebuje następujących danych
kandydata/kandydatki:
a. imię i nazwisko,
b. data urodzenia,
c. pesel,
d. nazwisko rodowe,
e. imię ojca,

f. imię matki.

Wydruk z Rejestru należy przechowywać w aktach osobowych pracownika lub analogicznej
dokumentacji dotyczącej wolontariusza/osoby zatrudnionej w oparciu o umowę
cywilnoprawną.
4. Dostarczenie do przedszkola przez kandydata/kandydatki informacji z Krajowego Rejestru
Karnego o niekaralności w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i XXV
Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005
r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2023 r. poz. 172 oraz z 2022 r. poz. 2600), lub za
odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego.
5. Jeżeli osoba posiada obywatelstwo inne niż polskie wówczas powinna przedłożyć również
informację z rejestru karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności
zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi, bądź informację z rejestru
karnego, jeżeli prawo tego państwa nie przewiduje wydawania informacji dla w/w celów
6. Dostarczenie przez kandydata/kandydatkę oświadczenia o państwie/ach zamieszkiwania w
ciągu ostatnich 20 lat, innych niż Rzeczypospolita Polska i państwa obywatelstwa, złożone
pod rygorem odpowiedzialności karnej.
7. Jeżeli prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja o niekaralności nie
przewiduje wydawania takiej informacji lub nie prowadzi rejestru karnego, wówczas
kandydat/kandydatka składa pod rygorem odpowiedzialności karnej oświadczenie o tym
fakcie wraz z oświadczeniem, że nie była prawomocnie skazana w tym państwie za czyny
zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu
karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r.
o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym
stwierdzono, iż dopuściła się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku
wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do
zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub
określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją,
wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym,
uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad
nimi.
8. Pod oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej składa się
oświadczenie o następującej treści:
„ Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczenie to zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia”.
9. Zgodnie z przepisami prawa, placówka jest zobowiązana do domagania się od osoby
zatrudnianej zaświadczenia z Krajowego Rejestru Karnego. Zaświadczenia z KRK można
domagać się wyłącznie w przypadkach, gdy przepisy prawa wprost wskazują, że
pracowników w zawodach lub na danych stanowiskach obowiązuje wymóg niekaralności.
Wymóg niekaralności obowiązuje m.in. nauczycieli, w tym nauczycieli oraz opiekunów
zatrudnionych w placówkach publicznych.

10. W przypadku niemożliwości przedstawienia zaświadczenia, kandydata/kandydatka składa
oświadczenie o niekaralności oraz o braku toczących się wobec niego/niej postępowań
przygotowawczych, sądowych i dyscyplinarnych za przestępstwa i inne czyny popełnione
przeciwko dzieciom. Odmowa złożenia takiego oświadczenia nie może rodzić dla
kandydata/kandydatki żadnych negatywnych konsekwencji, w tym być wyłączną podstawą
odmowy zatrudnienia.

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

.........................................................................
miejsce i data

Ja, ...................................................................................................................

nr PESEL ....................................................../nr paszportu ....................................................

oświadczam, że w państwie ……………………. nie jest prowadzony rejestr karny/ nie
wydaje się informacji z rejestru karnego. Oświadczam, że nie byłam/em prawomocnie
skazana/y w państwie .................... za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom
określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu
karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie
wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłam/em się takich
czynów zabronionych, oraz że nie nałożono na mnie obowiązku wynikającego z orzeczenia
sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do zakazu zajmowania
wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów
albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem,
świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub
realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

..........................................................................
Podpis

………………………, dnia……………. r.

OŚWIADCZENIE O KRAJACH ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że w okresie ostatnich 20 lat zamieszkałem/am w następujących państwach,
innych niż Rzeczypospolita Polska i państwo obywatelstwa:
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Oraz jednocześnie przedkładam informację z rejestrów karnych tych państw uzyskiwaną do
celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi/
informację z rejestrów karnych.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

..........................................................................
Podpis
......................................., dnia................ r.

załącznik nr 2

Zasady bezpiecznych relacji personelu z dziećmi

Naczelną zasadą wszystkich czynności podejmowanych przez personel jest działanie
dla dobra dziecka i w jego najlepszym interesie. Personel traktuje dziecko podmiotowo, z
szacunkiem oraz uwzględnia jego godność i potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie
przemocy wobec dziecka w jakiejkolwiek formie. Personel realizując te cele działa w ramach
obowiązującego prawa, przepisów wewnętrznych przedszkola oraz swoich kompetencji.
Zasady bezpiecznych relacji personelu z dziećmi obowiązują wszystkich pracowników,
stażystów i wolontariuszy, praktykantów i inne osoby goszczące w przedszkolu.
Znajomość i zaakceptowanie zasad są potwierdzone podpisaniem oświadczenia.
Relacje personelu z dziećmi
Każdy pracownik przedszkola jest zobowiązany do utrzymywania profesjonalnej relacji
z dziećmi i każdorazowego rozważenia, czy jego reakcja, komunikat bądź działanie wobec
dziecka są adekwatne do sytuacji, bezpieczne, uzasadnione i sprawiedliwe wobec innych
dzieci. Należy działać w sposób otwarty i przejrzysty dla innych, aby zminimalizować ryzyko
błędnej interpretacji swojego zachowania.
Komunikacja z dziećmi
1. W komunikacji z dziećmi zachowujemy takt,cierpliwość i szacunek.
2. Słuchamy dzieci i udzielamy im odpowiedzi adekwatnych do ich wieku i danej sytuacji.
3. Zabronione jest: zawstydzanie, upokarzanie, lekceważenie i obrażanie dziecka. Nie
krzyczymy na dziecko w sytuacji innej niż wynikająca z bezpieczeństwa dziecka lub innych
dzieci.
4. Nie ujawniamy informacji wrażliwych dotyczących dziecka wobec osób nieuprawnionych,
w tym wobec innych dzieci. Obejmuje to wizerunek dziecka, informacje o jego/jej sytuacji
rodzinnej, ekonomicznej, zdrowotnej, opiekuńczej i prawnej.
5. Podejmując decyzje dotyczące dziecka, informujemy je o tym i staramy się brać pod uwagę
jego oczekiwania.
6. Szanujemy prawo dziecka do prywatności. Jeśli konieczne jest odstąpienie od zasady
poufności, aby chronić dziecko, wyjaśnij mu to najszybciej jak to możliwe.
7. Jeśli pojawi się konieczność rozmowy z dzieckiem na osobności, zostawiamy uchylone
drzwi do pomieszczenia i dbamy, aby znajdować się w zasięgu wzroku innych pracowników.
Można również poprosić drugiego pracownika o obecność podczas takiej rozmowy.
8. Nie zachowujemy się w obecności dzieci w sposób niestosowny. Obejmuje to używanie
wulgarnych słów, gestów i żartów, czynienie obraźliwych uwag, nawiązywanie
w wypowiedziach do aktywności bądź atrakcyjności seksualnej oraz wykorzystywanie wobec
dziecka relacji władzy lub przewagi fizycznej (zastraszanie, przymuszanie, groźby).
9. Zapewniamy dzieci, że jeśli czują się niekomfortowo w jakiejś sytuacji, wobec

konkretnego zachowania czy słów pracowników, mogą o tym powiedzieć wskazanej przez
siebie osobie i mogą oczekiwać odpowiedniej reakcji i/lub pomocy.
Działania z dziećmi
1. Doceniamy i szanujemy wkład dzieci w podejmowane działania, aktywnie je angażujemy i
traktujemy równo bez względu na ich płeć, orientację seksualną,
sprawność/niepełnosprawność, status społeczny, etniczny, kulturowy, religijny i
światopogląd.
2. Unikamy faworyzowania dzieci.
3. Nie nawiązujemy z dzieckiem jakichkolwiek relacji romantycznych lub seksualnych ani nie
składamy mu propozycji o nieodpowiednim charakterze. Obejmuje to także seksualne
komentarze, żarty, gesty oraz udostępnianie dzieciom treści erotycznych i pornograficznych
bez względu na ich formę.
4. Nie utrwalamy wizerunku dziecka (filmowanie, nagrywanie głosu, fotografowanie) dla
potrzeb prywatnych. Dotyczy to także umożliwienia osobom trzecim utrwalenia wizerunku
dzieci, jeśli dyrekcja nie została o tym poinformowana, nie wyraziła na to zgody
i nie uzyskała zgód rodziców/opiekunów prawnych oraz samych dzieci.
5. Nie proponujmy dzieciom alkoholu, wyrobów tytoniowych ani nielegalnych substancji, jak
również nie używamy ich w obecności dzieci.
6. Nie przyjmujmy pieniędzy ani prezentów od dziecka, ani rodziców/opiekunów dziecka.
Nie wchodzimy w relacje i jakiejkolwiek zależności wobec dziecka lub rodziców/opiekunów
dziecka. Nie zachowujmy się w sposób mogący sugerować innym istnienie takiej zależności i
prowadzący do oskarżeń o nierówne traktowanie bądź czerpanie korzyści majątkowych i
innych. Nie dotyczy to okazjonalnych drobnych podarunków związanych ze świętami w roku
szkolnym, np. kwiatów.
7. Wszystkie ryzykowne sytuacje, które obejmują zauroczenie dzieckiem przez pracownika
lub pracownikiem przez dziecko, muszą być raportowane dyrekcji. Jeśli jesteśmy ich
świadkiem reagujemy stanowczo, ale z wyczuciem, aby zachować godność osób
zainteresowanych.
Kontakt fizyczny z dziećmi
Każde przemocowe ( fizyczne, werbalne i niewerbalne) działanie wobec dziecka jest
niedopuszczalne. Istnieją jednak sytuacje, w których fizyczny kontakt z dzieckiem może być
stosowny i spełnia zasady bezpiecznego kontaktu: jest odpowiedzią na potrzeby dziecka w
danym momencie, uwzględnia wiek dziecka, etap rozwojowy, płeć, kontekst kulturowy i
sytuacyjny. Nie można jednak wyznaczyć uniwersalnej stosowności każdego takiego
kontaktu fizycznego, ponieważ zachowanie odpowiednie wobec jednego dziecka może być
nieodpowiednie wobec innego. Kierujemy się zawsze swoim profesjonalnym osądem,
słuchając, obserwując i odnotowując reakcję dziecka, pytając je o zgodę na kontakt fizyczny
(np. przytulenie) i zachowując świadomość, że nawet przy naszych dobrych intencjach taki
kontakt może być błędnie zinterpretowany przez dziecko lub osoby trzecie.

1. Niedopuszczalne jest bicie, szturchanie, popychanie oraz w jakikolwiek sposób naruszanie
integralności fizycznej dziecka.
2. Nigdy nie dotykamy dziecka w sposób, który może być uznany za nieprzyzwoity lub
niestosowny.
3. Zawsze musimy być przygotowani na wyjaśnienie swojego zachowania.
4. Nie angażujemy się w takie aktywności jak łaskotanie, udawane walki z dziećmi czy
brutalne zabawy fizyczne.
5. Zachowujemy szczególną ostrożność wobec dzieci, które doświadczyły nadużycia
i krzywdzenia, w tym seksualnego, fizycznego bądź zaniedbania. Takie doświadczenia mogą
czasem sprawić, że dziecko będzie dążyć do nawiązania niestosownych bądź nieadekwatnych
fizycznych kontaktów z dorosłymi. W takich sytuacjach powinniśmy reagować z wyczuciem,
jednak stanowczo i pomóc dziecku zrozumieć znaczenie osobistych granic.
6. Kontakt fizyczny z dzieckiem nigdy nie może być niejawny bądź ukrywany, wiązać się
z jakąkolwiek gratyfikacją ani wynikać z relacji władzy. Jeśli jesteśmy świadkami
jakiegokolwiek z wyżej opisanych zachowań i/lub sytuacji ze strony innych dorosłych lub
dzieci, zawsze informujemy o tym osobę odpowiedzialną i/lub postępujemy zgodnie z
obowiązującą procedurą interwencji.
7. W sytuacjach wymagających czynności pielęgnacyjnych i higienicznych wobec dziecka,
unikamy innego niż niezbędny kontaktu fizycznego z dzieckiem. Dotyczy to zwłaszcza
pomagania dziecku w ubieraniu i rozbieraniu, jedzeniu, myciu, przebieraniu i w korzystaniu
z toalety. Pracownicy odpowiedzialni za czynności związane z pielęgnacją i opieką
higieniczną nad dziećmi zostaną przeszkoleni w tym zakresie.

Kontakty poza godzinami pracy przedszkola
Co do zasady kontakt z dziećmi powinien odbywać się wyłącznie w godzinach pracy
przedszkola i dotyczyć realizacji celów edukacyjnych lub wychowawczo - opiekuńczych.
1. Nie zapraszamy dzieci do swojego miejsca zamieszkania ani nie spotykamy się z nimi poza
godzinami pracy. Obejmuje to także kontakty z dziećmi poprzez prywatne kanały
komunikacji (prywatny telefon, e-mail, komunikatory, profile w mediach
społecznościowych).
2. Jeśli zachodzi taka konieczność, właściwą formą komunikacji z dziećmi i ich rodzicami lub
opiekunami poza godzinami pracy są kanały służbowe (e-mail, telefon służbowy).
3. Jeśli zachodzi konieczność spotkania z dziećmi poza godzinami pracy, należy
poinformować o tym dyrekcję, a rodzice/opiekunowie prawni dzieci muszą wyrazić zgodę na
taki kontakt.
4. Utrzymywanie relacji towarzyskich lub rodzinnych (jeśli dzieci i rodzice/opiekunowie
dzieci są osobami bliskimi wobec pracownika) wymaga zachowania poufności wszystkich
informacji dotyczących innych dzieci, ich rodziców oraz opiekunów.
Bezpieczeństwo online

1.Musimy być świadomi cyfrowych zagrożeń i ryzyka wynikającego z rejestrowania naszej
prywatnej aktywności w sieci przez aplikacje i algorytmy, ale także naszych własnych działań
w internecie. Dotyczy to lajkowania określonych stron, obserwowania określonych osób/stron
w mediach społecznościowych i ustawień prywatności kont, z których korzystamy. Jeśli nasz
profil jest publicznie dostępny, dzieci i ich rodzice/opiekunowie mogą mieć wgląd w naszą
cyfrową aktywność.
2. Wszystkie działania dzieci wymagające dostępu do internetu muszą być pod stałym
nadzorem osoby dorosłej.

załącznik nr 3

Karta interwencji
Imię i nazwisko dziecka
Przyczyna interwencji (forma
krzywdzenia)
Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu
krzywdzenia

Opis działań podjętych przez
pedagoga/psychologa

Data Działanie

Spotkania z opiekunami dziecka

Data Opis spotkania

Forma podjętej interwencji (zakreślić
właściwe)

• zawiadomienie o podejrzeniu
popełnienia przestępstwa, • wniosek o
wgląd w sytuację dziecka/rodziny, • inny
rodzaj interwencji. Jaki?

Dane dotyczące interwencji (nazwa
organu, do którego zgłoszono
interwencję) i data interwencji

Wyniki interwencji: działania organów
wymiaru sprawiedliwości, jeśli placówka
uzyskała informacje o wynikach/ działania
placówki/działania rodziców

Data Działanie

załącznik nr 4

Zasady ochrony wizerunku i danych osobowych dzieci

1. W naszych działaniach kierujemy się odpowiedzialnością, ostrożnością i rozwagą wobec
utrwalania, przetwarzania, używania i publikowania wizerunków dzieci.
2. Dzielenie się zdjęciami i filmami z naszych aktywności służy celebrowaniu sukcesów
dzieci, dokumentowaniu naszych działań i zawsze ma na uwadze bezpieczeństwo dzieci.
Wykorzystujemy zdjęcia/nagrania pokazujące szeroki przekrój dzieci -chłopców i dziewczęta,
dzieci w różnym wieku, o różnych uzdolnieniach, stopniu sprawności i reprezentujące różne
grupy etniczne.
3. Rodzice/ opiekunowie prawni mają prawo zdecydować, czy ich wizerunek zostanie
zarejestrowany i w jaki sposób zostanie przez nas użyty.
4. Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na wykorzystanie wizerunku ich dziecka jest tylko
wtedy wiążąca, jeśli dzieci i rodzice/opiekunowie prawni zostali poinformowani o sposobie
wykorzystania zdjęć/nagrań i ryzyku wiążącym się z publikacją wizerunku.

Zasady dbałości o bezpieczeństwo wizerunku dzieci:
1. Wystąpienie o pisemną zgodę rodziców/opiekunów prawnych oraz o zgodę dzieci przed
zrobieniem i publikacją zdjęcia/nagrania.
2. Udzielenie wyjaśnień, do czego wykorzystamy zdjęcia/nagrania i w jakim kontekście, jak
będziemy przechowywać te dane i jakie potencjalne ryzyko wiąże się z publikacją zdjęć/
nagrań online.
3. Unikanie podpisywania zdjęć/nagrań informacjami identyfikującymi dziecko z imienia
i nazwiska. Jeśli konieczne jest podpisanie dziecka używamy tylko imienia.
4. Rezygnacja z ujawniania jakichkolwiek informacji wrażliwych o dziecku dotyczących
m.in. stanu zdrowia, sytuacji materialnej, sytuacji prawnej i powiązanych z wizerunkiem
dziecka (np. w przypadku zbiórek indywidualnych organizowanych przez przedszkole).
5. Zmniejszenie ryzyka kopiowania i niestosownego wykorzystania zdjęć/nagrań dzieci
poprzez przyjęcie zasad: wszystkie dzieci znajdujące się na zdjęciu/nagraniu muszą być
ubrane, a sytuacja zdjęcia/nagrania nie jest dla dziecka poniżająca, ośmieszająca ani nie
ukazuje go w negatywnym kontekście, zdjęcia/nagrania dzieci powinny się koncentrować na
czynnościach wykonywanych przez dzieci i w miarę możliwości przedstawiać dzieci
w grupie, a nie pojedyncze osoby.
6. Rezygnacja z publikacji zdjęć dzieci, nad którymi nie sprawujemy już opieki, jeśli one lub
ich rodzice/opiekunowie prawni nie wyrazili zgody na wykorzystanie zdjęć po odejściu
z placówki.
7. Przyjęcie zasady, że wszystkie podejrzenia i problemy dotyczące niewłaściwego
rozpowszechniania wizerunków dzieci należy rejestrować i zgłaszać dyrekcji, podobnie jak
inne niepokojące sygnały dotyczące zagrożenia bezpieczeństwa dzieci.

Rejestrowanie wizerunku dzieci na potrzeby dydaktyczno -wychowawczo – opiekuńcze

przedszkola

W sytuacjach, w których przedszkole rejestruje wizerunek dzieci do własnego użytku,
deklarujemy, że:
1. Dzieci i rodzice/opiekunowie prawni zawsze będą poinformowani o tym, że dane
wydarzenie będzie rejestrowane.
2. Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na rejestrację wydarzenia zostanie przyjęta przez
nas na piśmie.
3. Jeśli rejestracja wydarzenia zostanie zlecona osobie zewnętrznej (wynajętemu fotografowi
lub kamerzyście) zadbamy o bezpieczeństwo dzieci poprzez:
a) zobowiązanie osoby/firmy rejestrującej wydarzenie do przestrzegania niniejszych
wytycznych, zobowiązanie osoby/firmy rejestrującej wydarzenie do noszenia identyfikatora
w czasie trwania wydarzenia, niedopuszczenie do sytuacji, w której osoba/firma rejestrująca
będzie przebywała z dziećmi bez nadzoru pracownika przedszkola,
b) poinformowanie rodziców/opiekunów prawnych oraz dzieci, że osoba/firma rejestrująca
wydarzenie będzie obecna podczas wydarzenia i upewnienie się, że rodzice/opiekunowie
prawni udzielili pisemnej zgody na rejestrowanie wizerunku ich dzieci.

Jeśli wizerunek dziecka stanowi jedynie szczegół całości takiej jak zgromadzenie, krajobraz,
impreza publiczna, zgoda rodziców/opiekunów prawnych dziecka nie jest wymagana.

Rejestrowanie wizerunków dzieci do prywatnego użytku
W sytuacjach, w których rodzice/opiekunowie lub widzowie przedszkolnych wydarzeń
i uroczystości itd. rejestrują wizerunek dzieci do prywatnego użytku, informujemy na
początku każdego z tych wydarzeń o tym, że:
1. Wykorzystanie, przetwarzanie i publikowanie zdjęć/nagrań zawierających wizerunek dzieci
i osób dorosłych wymaga udzielenia zgody przez te osoby, w przypadku dzieci – przez ich
rodziców/opiekunów prawnych.
2. Zdjęcia lub nagrania zawierające wizerunek dzieci nie powinny być udostępniane
w mediach społecznościowych ani na serwisach otwartych, chyba że rodzice lub opiekunowie
prawni tych dzieci wyrażą na to zgodę.
3. Przed publikacją zdjęcia/nagrania online zawsze warto sprawdzić ustawienia prywatności,
aby upewnić się, kto będzie mógł uzyskać dostęp do wizerunku dziecka.

Rejestrowanie wizerunku dzieci przez osoby trzecie i media

1. Jeśli przedstawiciele mediów lub inne podmioty będą chcieli zarejestrować organizowane
przez przedszkole wydarzenie i opublikować zebrany materiał, muszą zgłosić taką
prośbę wcześniej i uzyskać zgodę dyrekcji. W takiej sytuacji upewniamy się, że
rodzice/opiekunowie prawni udzielili pisemnej zgody na rejestrowanie wizerunku ich dzieci.
Oczekujemy informacji zawierającej: imię, nazwisko i adres osoby lub redakcji występującej
o zgodę, uzasadnieniu potrzeby rejestrowania wydarzenia oraz informacji, w jaki sposób
i w jakim kontekście zostanie wykorzystany zebrany materiał, podpisanej deklaracji
o zgodności podanych informacji ze stanem faktycznym.

2. Personelowi placówki nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów i osobom
nieupoważnionym utrwalania wizerunku dziecka na terenie placówki bez pisemnej zgody
rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz bez zgody dyrekcji.
3. Personel placówki nie kontaktuje przedstawicieli mediów z dziećmi, nie przekazuje
mediom kontaktu do rodziców/opiekunów prawnych dzieci i nie wypowiada się w kontakcie
z przedstawicielami mediów o sprawie dziecka lub jego rodzica/opiekuna prawnego. Zakaz
ten dotyczy także sytuacji, gdy pracownik jest przekonany, że jego wypowiedź nie jest
w żaden sposób rejestrowana.
4. W celu realizacji materiału medialnego dyrekcja może podjąć decyzję o udostępnieniu
wybranych pomieszczeń placówki dla potrzeb nagrania. Dyrekcja podejmując taką decyzję
poleca przygotowanie pomieszczenia w taki sposób, aby uniemożliwić rejestrowanie
przebywających na terenie placówki dzieci.

Zasady postępowania w przypadku niewyrażenia zgody na rejestrowanie wizerunku
dziecka

Jeśli dzieci, rodzice lub opiekunowie prawni nie wyrazili zgody na utrwalenie wizerunku
dziecka, respektujemy ich decyzję. Z wyprzedzeniem ustalamy z rodzicami/opiekunami
prawnymi i dziećmi, w jaki sposób osoba rejestrująca wydarzenie będzie mogła
zidentyfikować dziecko, aby nie utrwalać jego wizerunku na zdjęciach indywidualnych i
grupowych. Rozwiązanie, jakie przyjmiemy, nie będzie wykluczające dla
dziecka, którego wizerunek nie powinien być rejestrowany.

Zasady przechowywanie zdjęć i nagrań

Przechowujemy materiały zawierające wizerunek dzieci w sposób zgodny z prawem
i bezpieczny dla dzieci:
1. Nośniki analogowe zawierające zdjęcia są przechowywane w zamkniętej szafce. Nośniki
będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa o archiwizacji i/lub okres
ustalony przez placówkę w polityce ochrony danych osobowych.
2. Nie przechowujemy materiałów elektronicznych zawierających wizerunek dzieci na
nośnikach nieszyfrowanych ani mobilnych, takich jak telefony komórkowe i urządzenia
z pamięcią przenośną (np. pendrive). Wszystkie pliki z wizerunkiem dzieci są usuwane
niezwłocznie po przekazaniu ich na ustaloną z rodzicami/ opiekunami prawnymi formę
przekazu zdjęć.

załącznik nr 5

Ankieta: Monitoring „standardów”

Tak Nie

Czy zna Pan/Pani standardy ochrony dzieci
przed krzywdzeniem obowiązujące w
przedszkolu
Czy zna Pan/Pani treść dokumentu Polityka
ochrony dzieci przed krzywdzeniem?
Czy potrafi Pan/Pani rozpoznawać symptomy
krzywdzenia dzieci?
Czy wie Pan/Pani, jak reagować na symptomy
krzywdzenia dzieci?
Czy zdarzyło się Panu/Pani zaobserwować
naruszenie zasad zawartych w Polityce
ochrony dzieci przed krzywdzeniem przez
innego pracownika?
a. Jeśli tak – jakie zasady zostały naruszone?
(odpowiedź opisowa)

b. Czy podjął/a Pan/Pani jakieś
działania: jeśli tak – jakie, jeśli nie –
dlaczego? (odpowiedź opisowa)

. Czy ma Pan/Pani jakieś uwagi/poprawki
dotyczące Polityki ochrony dzieci przed
krzywdzeniem? (odpowiedź opisowa)

załącznik nr 6

Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna

Częstochowa, dnia …………………….. r.

…………………………….
…………………………….
……………………………
imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałam/em się ze Standardami Ochrony Małoletnich,
obowiązującymi w Miejskim Przedszkolu 27 w Częstochowie,
do którego uczęszcza moje dziecko……………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka).

Zostałam/łem poinstruowana/y o konieczności i zasadach ich stosowania.

………………………………………………………….
podpis Rodzica/opiekuna prawnego dziecka/

załącznik nr 7

Oświadczenie pracownika

Częstochowa, dnia …………………….. r.

…………………………….
…………………………….
……………………………
imię i nazwisko pracownika

OŚWIADCZENIE

Ja, …………………………………………………………oświadczam, że zapoznałam/em
się ze Standardami Ochrony Małoletnich, obowiązującymi w Miejskim Przedszkolu Nr 27

w Częstochowie i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

………………………………………………………….
/podpis pracownika/

załącznik nr 8

Formularz Niebieska Karta A

……………………………………….
(miejscowość, data)

……………………………………………….

……………………………………………….
nazwa i adres podmiotu, w którym
jest zatrudniona osoba wypełniająca
formularz „Niebieska Karta – A”

„NIEBIESKA KARTA – A”

W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub
w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje:

I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ

Dane Osoba 1 doznająca
przemocy domowej

Osoba 2 doznająca
przemocy domowej

Osoba 3 doznająca
przemocy domowej

Małoletni
(Tak/Nie) 1)
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Wiek
PESEL 2)
Nazwa i adres
miejsca pracy/
nazwa i adres
placówki
oświatowej, do
której uczęszcza
małoletni
Adres miejsca zamieszkania:

Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Telefon lub adres
e-mail
Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową:
(np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść) 1)

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę
zawierająca Tabelę I

II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM
PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ ……………

III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ

Dane Osoba 1 stosująca przemoc
domową

Osoba 2 stosująca przemoc
domową

Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Wiek
PESEL 2)
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Telefon lub adres e-
mail
Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania):
Kod pocztowy

Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Sytuacja zawodowa,
w tym nazwa i adres
miejsca pracy
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy
domowej:
(np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść) 1)

IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W
NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Osoby/formy
przemocy
domowej

Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc
wobec
Osoby 1
doznając
ej
przemoc
y
wobec
Osoby 2
doznając
ej
przemoc
y
wobec
Osoby 3
doznającej
przemocy

wobec
Osoby 1
doznając
ej
przemoc
y
wobec
Osoby 2
doznając
ej
przemoc
y

wobec
Osoby 3
doznającej
przemocy

Przemoc
fizyczna 3)
bicie, szarpanie,
kopanie,
duszenie,
popychanie,
obezwładnianie i
inne (wymień
jakie)
Przemoc
psychiczna 3)
izolowanie,
wyzywanie,
ośmieszanie,
grożenie,
krytykowanie,
poniżanie i inne

(wymień jakie)
Przemoc
seksualna 3)
zmuszanie do
obcowania
płciowego,
innych czynności
seksualnych i
inne (wymień
jakie)
Przemoc
ekonomiczna 3)
niełożenie na
utrzymanie osób,
wobec których
istnieje taki
obowiązek,
niezaspokajanie
potrzeb
materialnych,
niszczenie rzeczy
osobistych,
demolowanie
mieszkania,
wynoszenie
sprzętów
domowych oraz
ich
sprzedawanie i
inne (wymień
jakie)
Przemoc za
pomocą środków
komunikacji
elektronicznej 3)
wyzywanie,
straszenie,
poniżanie osoby
w Internecie lub
przy użyciu
telefonu,
robienie jej
zdjęcia lub
rejestrowanie
filmów bez jej
zgody,

publikowanie
w Internecie lub
rozsyłanie
telefonem zdjęć,
filmów lub
tekstów, które ją
obrażają lub
ośmieszają, i
inne (wymień
jakie)
Inne 3)
zaniedbanie,
niezaspokojenie
podstawowych
potrzeb
biologicznych,
psychicznych i
innych,
niszczenie rzeczy
osobistych,
demolowanie
mieszkania,
wynoszenie
sprzętów
domowych i ich
sprzedawanie,
pozostawianie
bez opieki osoby,
która z powodu
choroby,
niepełnosprawno
ści lub wieku nie
może
samodzielnie
zaspokoić
swoich potrzeb,
zmuszanie do
picia alkoholu,
zmuszanie do
zażywania
środków
odurzających,
substancji
psychotropowyc
h lub leków i
inne (wymień
jakie)

V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA
CIAŁA? (TAK/NIE) 1)
Osoba 1 doznająca
przemocy

Osoba 2 doznająca
przemocy

Osoba 3 doznająca
przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę
zawierającą Tabelę V
VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA
PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”?
? tak (kiedy? ........................gdzie? ....…......................) ? nie
? nie ustalono
VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA
PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”?
? tak ? nie ? nie ustalono
VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ?
? tak ? nie ? nie ustalono
IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE?
(TAK/NIE) 1)
Osoba 1 doznająca
przemocy

Osoba 2 doznająca
przemocy

Osoba 3 doznająca
przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę
zawierającą Tabelę IX
X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ
? ustalono - wypełnij tabelę ? nie ustalono
Dane Świadek 1 Świadek 2 Świadek 3
Imię i nazwisko
Wiek
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo

Ulica
Nr domu/nr
lokalu
Telefon lub
adres e-mail
Stosunek świadka do osób, wobec których są podejmowane działania w ramach procedury
„Niebieskie Karty” (np. członek rodziny, osoba obca) 1)

XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ
PRZEMOC DOMOWĄ
(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie Osoba 1
stosując
a
przemo
c
Osoba 2
stosując
a
przemo
c

Badanie na zawartość alkoholu (wynik)
Doprowadzenie do wytrzeźwienia

Doprowadzenie do
policyjnego pomieszczenia
dla osób zatrzymanych

na podstawie art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia
1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z
późn. zm.)
na podstawie art. 244 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U.
z 2022 r. poz. 1375, z późn. zm.)
Zatrzymanie w izbie zatrzymań jednostki organizacyjnej Żandarmerii
Wojskowej
Powiadomienie organów ścigania
Wydanie nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego
mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
Wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego
bezpośredniego otoczenia
Zakaz zbliżania się osoby stosującej przemoc domową do osoby dotkniętej taką
przemocą na określoną w metrach odległość
Zakaz kontaktowania się z osobą dotkniętą przemocą domową
Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc na terenie szkoły,
placówki oświatowej, opiekuńczej i artystycznej, do których uczęszcza osoba
dotknięta przemocą domową
Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc w miejscach pracy osoby
doznającej przemocy domowej
Zawiadomienie komórki organizacyjnej Policji, właściwej w spawach
wydawania pozwolenia na broń, o wszczęciu procedury „Niebieskie Karty”

Odebranie broni palnej, amunicji oraz dokumentów potwierdzających legalność
posiadania broni
Poinformowanie o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy
domowej
Inne (wymień jakie?)

XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY
DOMOWEJ
(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):
Działanie Osoba
1
doznają
ca
przemo
cy

Osoba
2
doznają
ca
przemo
cy
Osoba
3
doznają
ca
przemo
cy

Udzielono pomocy ambulatoryjnej
Przyjęto na leczenie szpitalne
Wydano zaświadczenie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała
Zapewniono schronienie w placówce całodobowej
Zabezpieczono małoletniego w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia
Powiadomiono sąd rodzinny o sytuacji małoletniego
Przekazanie formularza „Niebieska Karta – B”
Inne (wymień jakie?)

XIII. DODATKOWE INFORMACJE

XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ
(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):
Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
Funkcjonariusza Policji
Żołnierza Żandarmerii Wojskowej
Pracownika socjalnego specjalistycznego ośrodka wsparcia dla osób
doznających przemocy domowej
Asystenta rodziny
Nauczyciela
Osobę wykonującą zawód medyczny, w tym lekarza, pielęgniarkę, położną lub
ratownika medycznego
Przedstawiciela gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych
Pedagoga, psychologa lub terapeutę, będących przedstawicielami podmiotów, o
których mowa w art. 9a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu
przemocy domowej

....................................................................................................
imię i nazwisko oraz czytelny
podpis osoby wypełniającej
formularz
„Niebieska Karta – A”

……………………..……………………………………………………………
(data wpływu formularza, podpis członka Zespołu Interdyscyplinarnego)

1) wpisać właściwe
2) numer PESEL wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany. W przypadku braku
numeru PESEL jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę
3) podkreślić rodzaje zachowań